前列腺穿刺活检术后感染的防治策略

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是我国最为常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，临床上多采用超声引导下穿刺取前列腺组织进行组织学分析，以明确前列腺癌的病理诊断、分级以及侵袭性。根据穿刺途径，前列腺穿刺可分为超声引导下经直肠和经会阴途径，其中经直肠前列腺穿刺活检是目前最常用的途径。

经直肠前列腺穿刺时穿刺针在超声探头成像的引导下刺破直肠黏膜进入前列腺组织中，在此过程中，难免会将直肠中的细菌带入前列腺组织以及尿道中，从而引起穿刺术后的感染。因此各国PCa诊治指南中普遍推荐在穿刺前给予预防性抗生素，以减少穿刺术后感染的发生。但近年来由于抗生素的滥用、耐药细菌的出现，经直肠前列腺穿刺活检术后感染率较前普遍升高。

1.穿刺前准备措施

1.1抗生素使用

1.1.1传统抗生素

各国PCa诊疗指南中关于如何使用抗生素预防穿刺术后感染并没有给出具体的方式、方法，由于氟喹诺酮类药物对于可能引起穿刺术后感染的细菌具有广谱抑制作用，且能在前列腺组织中保持较高的浓度，因此，过去泌尿外科医生常在穿刺术前使用氟喹诺酮类抗生素来预防穿刺术后感染[4]。近年来，有关经直肠前列腺穿刺活检术后感染率升高多有报道[5-7]，其中共同指出穿刺术后感染大多数是由于细菌对氟喹诺酮类药物产生耐药引起，故而临床上是否继续使用氟喹诺酮类抗生素预防穿刺术后感染值得探讨。

1.1.2靶向（敏感）抗生素

正如上文指出的，由于耐喹诺酮类抗生素细菌的出现，经验性抗生素或者氟喹诺酮类抗生素使用已不适用于每个患者。故有学者建议，穿刺术前行直肠拭子培养，根据培养结果给予靶向抗生素能够有效地减少穿刺术后感染的发生[7]。2016年CUSSAN等[8]对超过4 500例经直肠前列腺穿刺患者术后感染分析发现，术前给予靶向抗生素的患者中感染发生率仅为0.72％，而给予经验性抗生素的患者中感染发生率为4.55%，表明靶向抗生素能更好地减少穿刺术后感染的发生。但事实上，由于直肠拭子培养需要在穿刺术前24~48 h之前进行，并且操作复杂、培养阳性率较低，故而很难在临床上普遍开展[9]。因此，我们认为，仅对于有氟喹诺酮类药物耐药史及穿刺术后感染的高危因素的患者才需要给予靶向抗生素预防措施，在我们临床实践中，通常多选择预防性口服莫西沙星3 d。

1.2直肠准备

有学者认为，穿刺术前清洁直肠可以有效地降低穿刺针将细菌带入泌尿生殖系统的风险，从而减少感染的发生。目前直肠去污大致可以分为直肠消毒以及清洁灌肠两种措施。总的来说，穿刺术前进行直肠去污可以有效地降低经直肠前列腺穿刺术后感染的发生，并且简单易行。故作者认为对行经直肠前列腺穿刺活检患者推荐在穿刺术前常规行直肠去污处理以降低术后发生感染的风险。

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1.3改用经会阴前列腺穿刺

由于经会阴前列腺穿刺途径穿刺针不经过直肠，不会将直肠中细菌带入前列腺组织以及泌尿生殖系统中，所以理论上经会阴前列腺穿刺术后感染的发生几率会更低。

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2穿刺过程中的预防措施

2.1活检针的规格以及穿刺针数

随着穿刺针数的增加，理论上穿刺针将直肠细菌带入泌尿生殖系统中的概率也相应增加。最近一项研究证明穿刺针数与感染风险成正比，并且研究表明，穿刺针数为6、12、18针时感染并发症的风险增加[17]。然而，这项研究没有调查严重感染的数量，如败血症或测量感染严重程度。但是最近也有相关研究表明穿刺针数的增加并不会增加穿刺术后感染的发生[18]。

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2.2采用一次性活检针

有研究表明采用一次性活检针可以有效地降低穿刺术后感染的发生。TUNCEL等[19]曾经比较使用一次性活检针和使用可重复性消毒活检针术后感染，发现使用一次性活检针可以显著地减低活检后发热以及尿路感染的发生。但GURBUZ[20]发现采用一次性活检针并不会降低穿刺术后感染的发生。两项研究均采用了相似的抗生素预防以及消毒措施，最终研究结果的不同可能由于技术或者活检针规格使用的不同造成的，因此，还需要更多的研究来探索采用一次性活检针是否可以有效地降低穿刺术后感染的发生。

2.3穿刺次数

临床上，对于初次穿刺阴性可疑的前列腺癌患者，多采用密切监测，若直肠指诊或影像学发现可疑结节、持续的前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）升高、初次穿刺提示非典型性增生或多发高级别前列腺上皮内瘤变（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）等重复穿刺指征时，则需行重复穿刺甚至多次穿刺。那么增加穿刺次数，穿刺术后感染的发生几率会不会有所增加呢？一项研究表明，重复穿刺较初次穿刺并不会引起感染并发症的风险增高[21]。但EHDAIE[22]研究表明对于只接受1次或者2次经直肠前列腺穿刺的患者感染的发生率为2％，然而对接受5次甚至更多次穿刺的患者感染的发生率为15％。同时，也有相关研究指出，重复穿刺术后前列腺炎的发生率远高于初次穿刺患者中（6.8% vs. 1.3%）[23]。总之，穿刺次数的增加可能会增加穿刺术后感染的发生。

3总结

目前经直肠前列腺穿刺活检术后感染率的发生日益升高，由于耐氟喹诺酮类药物细菌的产生，仅靠穿刺术前给予氟喹诺酮类抗生素已经不能完全有效地减少感染的发生。目前，减少感染的有效策略包括采用靶向（敏感）抗生素、穿刺前灌肠和直肠消毒、穿刺过程中对穿刺针消毒，并且严格掌握穿刺适应症以减少不必要的穿刺，选择合理的穿刺针数、采用一次性穿刺针和经会阴前列腺穿刺途径都可以用来减少穿刺术后感染的发生。

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